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五脏--肺

来源: 发布时间:2013-01-08 12:39:23
肺的实体位于胸腔,左右各一。《灵枢·本藏》记述了肺的形态大小、位置高下偏正、质地坚脆与发病的关系。由于肺在诸脏腑中的位置最高,故《灵枢·九针论》称“肺者,五脏六腑之盖也。”《华氏中藏经》称之为“华盖”。《难经·四十二难》记载了肺的重量及分叶。《医贯·内经十二官论》论肺曰:“喉下为肺,两叶白莹,谓之华盖,以复诸脏。虚如蜂窠,下无透窍,故吸之则满,呼之则虚。”说明古人对肺的位置和形态结构已有较为清楚的认识。
    肺的基本功能为主宣发肃降,由此派生出主气、司呼吸、通调水道、助心行血等功能,上述功能又可概括为肺主治节。《内经》已明确提出肺有主气司呼吸、通调水道、肺朝百脉、主治节等功能,虽无宣发肃降之名,但本质上已将肺的功能概括为宣发肃降两个方面。对于肺主肃降的认识,《素问·刺禁论》说:“肺藏于右。”李东垣《内外伤辨惑论》说:“肺金收降之气……金者,其道当降。”现代《中医基础理论》教材则进一步提出肺主肃降。肺在五行属金,为阳中之阴,通于秋气;在体合皮,开窍于鼻,上连于喉,其华在毛,在液为涕;肺藏魄,在志为悲;其经脉为手太阴肺经,与手阳明大肠经相互络属,互为表里。
    (一)肺的生理功能
    1.主宣发肃降
    宣发,即宣通发散;肃降,即清肃下降。肺主宣发肃降,实际是指肺气的运动具有向上、向外升宣布散和向下、向内收敛下降的双向作用。肺主宣发的生理作用,主要体现在四个方面:一是通过肺气宣发,呼出体内的浊气,为吸入清气创造条件。二是通过肺气向上、向外的扩散运动,将由脾转输至肺的津液与水谷精气布散于全身,上至头面诸窍,外达于肌表皮毛,以滋润、濡养五脏六腑、四肢官窍、肌腠皮毛。三是宣发卫气,以温养脏腑、肌肉、皮毛,调节腠理开阖,控制汗液的化生与排泄。《灵枢·决气》曰:“上焦开发,宣五谷味,熏肤、充身、泽毛,若雾露之溉,是谓气。”此处所说的“上焦开发”,主要即指肺气的宣发而言。由于肺宣发卫气到肌表,故清·魏之绣《柳州医话》又称“肺主一身之表”。四是通过肺气的向外运动,将汇聚于肺的血液经清浊之气交换后输布到全身。综上所述,肺主宣发的生理作用,涉及人体呼吸运动、精气布散、津液输布、卫气宣发、汗液排泄、血液循行等诸多功能活动。若肺之气阳亏虚,肺失温养鼓动;或肺之阴血不足,肺失滋润,燥热内生;或外邪、痰饮、瘀血阻肺,均可导致肺气宣发障碍,临证称为“肺气不宣”或“肺失宣发”,一方面可出现鼻塞、喷嚏、呼吸不利、咳喘、胸闷等呼吸道症状,另一方面,可因卫气不得宣发,使腠理闭塞而出现恶寒、无汗;或因津液不得布散,停聚于肺系而化为痰浊,泛溢于肌肤为水肿;或因血液不得输布,使其瘀阻于肺脉而影响血行。
    肺主肃降的生理作用,亦体现于四个方面:一是通过肺气的下降,使肺能充分吸入自然界的清气。二是由于肺气的下降,将吸入的清气和由脾转输而来的津液和水谷精气向下、向内布散到全身,并将代谢产物及多余水液下输于肾和膀胱,生成尿液,排出体外。三是肺气的肃降作用还有助于肃清肺和呼吸道的异物,保持呼吸道的洁净。四是通过肺气向内的运动,使周身的血液经百脉流经于肺。总之,肺气肃降的生理作用,亦涉及人体呼吸运动、精气布散、津液输布及血液循行等多方面的功能活动。若因肺之气血阴阳不足,或邪郁于肺,导致肺气肃降失常,临床称为“肺失清肃”,可见胸闷、喘咳痰多,或喉中痰鸣、尿少浮肿等症状。
    肺气的宣发与肃降是相反相成的矛盾运动,是肺的生理活动不可分割的两个方面。在生理情况下,两者相反相成,维持着相对平衡。在病理情况下,亦常相互影响。由于肺主宣发肃降是肺之其他功能活动的基础,肺气通过有节律的一宣一降,维持着呼吸的调匀、气机的通畅,并促进全身津液和血液的正常运行,所以,在病理情况下,常将肺之功能失调概称为肺失宣降。
    2.主气、司呼吸
    肺主气,是指人体一身之气皆归属于肺,受肺之统领。《素问·五藏生成》说:“诸气者,皆属于肺。”《素问·六节藏象论》又说:“肺者,气之本也。”肺之所以能主一身之气,是以肺司呼吸为基础。
    (1)主呼吸之气:肺是人体的呼吸器官,主司人体呼吸运动。明·赵献可《医贯》曰:肺叶“虚如蜂窠,下无透窍。故吸之则满,呼之则虚。一呼一吸,本之有源,无有穷也,乃清浊之交运,人身之橐籥。”在鼻、喉、息道的辅助下,通过肺的呼吸作用,不断吸入清气,排出浊气,吐故纳新,实现机体与外界环境之间的气体交换,促进气的生成,调节气的升降出入运动,从而保证人体新陈代谢的正常进行。肺司呼吸的功能正常,则呼吸调匀,气息平和。反之,可见胸闷、咳嗽、喘促、气短等呼吸不利之象。故《素问·至真要大论》说:“诸气膹郁,皆属于肺。”然肺司呼吸,进行体内外气体交换之功能,又是肺主宣发肃降作用在呼吸运动中的具体体现,并得到肾主纳气之协助。故凡可影响肺之宣降功能的因素,均可导致呼吸失司,而见上述诸症。
    (2)主一身之气:肺有主持并调节一身之气的生成和运行的作用,主要体现在两个方面:一是直接参与气的生成。气之生成源于先天精气、自然界清气和水谷精微三个方面。肺司呼吸,吸入自然界的清气,是人体气的主要来源之一,特别与宗气的生成有更为直接的关系。另外,营卫之气的生成亦与肺有关,水谷精微由脾转输到肺,经肺的气化宣发而营卫之气得以生成并输布运行。故《灵枢·营卫生会》曰:“人受气于谷,谷入于胃,以传于肺,五脏六腑皆以受气,其清者为营,浊者为卫。”所以,肺的功能状态直接影响着气的生成,若呼吸功能减弱,吸入清气不足,势必累及全身各种气的生成,从而导致少气不足以吸、声低气怯、肢倦乏力等气虚证候。二是调节全身气机。肺主宣发肃降,推动着气的升降出入运动,而肺的呼吸运动本身,即是气的升降出入运动的体现,肺有节律的呼吸运动,是维持和调节全身气机正常升降出入的重要因素。喻嘉言《医门法律》曰:“人身之气,禀命于肺。肺气清肃,则周身之气莫不服从而顺行;肺气壅浊,则周身之气易致横逆而犯上。”因此,肺的宣降失常,呼吸运动障碍,必然会导致机体气机阻滞或升降出入失调。
    (3)主气舍魄:《灵枢·本神》说:“肺藏气,气舍魄。”魄是与生俱来的、本能性的、较低级的神经心理活动,包括新生儿啼哭、吮吸、四肢运动、耳听、目视、冷热痛痒等非条件反射和感觉等。《灵枢·本神》曰:“并精而出入者,谓之魄。”男女两精相搏,形成新的生命之时,魄即萌生;婴儿娩出,肺叶张开,吐故纳新,维系生命,与此同时,本能性的活动或反射即开始发挥作用。故《左传》疏注曰:“初生之时,耳目心识,手足运动,啼哭为声,魄之用也。”张介宾《类经·藏象类》亦说:“魄之为用,能动能作,痛痒由之而觉也。”魄藏于肺,与肺关系密切。《素问·六节藏象论》说:“肺者,气之本,魄之处也。”肺之主气司呼吸功能正常,气足精充则魄旺,各种感觉、反应和反射灵敏。反之,肺病多见体虚魄弱,感觉异常或反应迟钝。《灵枢·天年》说:“八十岁,肺气衰,魄离,故言善误。”
    3.通调水道
    通,即疏通;调,即调节,调畅;水道,是指机体水液运行的通道。肺主通调水道,出自《素问·经脉别论》,是指肺对机体水液的输布、运行和排泄有疏通和调节作用,又称为肺主行水,此也是肺的宣发肃降功能在水液代谢方面的具体体现。通过肺的宣发,将津液布散于全身,外达于皮毛,以发挥其滋润濡养作用;同时通过肺的宣发卫气,主司腠理的开阖,调节汗液的排泄。通过肺的肃降,将水液向下向内输布,以充养和滋润体内的脏腑组织器官,并将机体代谢后的水液经肾的蒸腾气化作用,转化为尿液贮存于膀胱,而后排出体外。由于肺在脏腑中的位置最高,机体从外界摄入的水液,均经脾的转输而上输于肺,然后再通过肺的宣发肃降作用而布散全身,故《血证论》称“肺为水之上源 ”。肺通过宣发肃降以通调水道,在维持机体水液代谢平衡中发挥着重要的作用。因此,肺气失于宣发肃降,每可影响肺的通调水道功能,导致水液输布障碍,汗、尿不能及时排出体外,引发水湿停聚,酿生痰饮,或水湿泛溢肌肤而为水肿、尿少等病变。
    4.助心行血
    肺助心行血,是指肺能够协助心脏推动血液在脉管内运行,并参与调控心率、心律的作用。血液运行的基本动力,在于心气的推动,同时还有赖于肺的协助。一方面肺朝百脉,全身的血液通过血脉向上汇聚于肺,经过肺的呼吸进行清浊之气的交换,然后在肺的宣发肃降作用促进下,将富含清气的血液再通过血脉而输布到全身。《素问·经脉别论》曰:“食气入胃,浊气归心,淫精于脉,脉气流经,经气归于肺,肺朝百脉,输精于皮毛。”其次,肺主气司呼吸,参与宗气的生成,而宗气有“贯心脉”以推动血液运行的作用。另外,有形之血依赖于无形之气的推动,肺主一身之气,调节着全身气机,所以,血液的运行,亦有赖于肺气的敷布和调节。在病理情况下,肺气虚弱或壅滞,均可导致心血运行不畅,甚至血脉瘀阻,心律、心率失常,而见胸闷、心悸、怔忡、唇舌青紫等症。《素问·灵兰秘典论》曰:“肺者,相傅之官,治节出焉。”张介宾注说:“肺与心皆居膈上,位高近君,犹之宰辅。”即肺具有治理调节全身生理功能的作用。这一治理调节作用主要体现在以下几个方面:
    一是肺司有节奏的呼吸吐纳活动,主持呼吸节律,并以此调节着宗气、营卫之气等生成。若肺失治节,则呼吸节律异常,而见呼吸快慢不一,或呼多吸少等症。
    二是肺的宣肃吐纳调节着气机的升降出入,一身脏腑及经络之气、宗气、营卫之气的运动,均是在肺主治节的作用下,实现其正常的升降出入运动。若肺宣降失常,治节无权,每致脏腑气机紊乱,宗气郁积不布,营卫运行失常。
    三是肺主气,宣肃吐纳,推动和调节血液的运行,并参与心律、心率的调控。《灵枢·动输》曰:“其清气上注于肺,肺气从太阴而行之,其行也,以息往来,故人一呼脉再动,一吸脉亦再动,呼吸不已,故动而不止。”若肺失宣降,治节无权,可致血液运行失常、迟滞,以及心率、心律失常。
    四是肺主宣发肃降,治理和调节机体津液的输布、运行和排泄。若肺失宣降,则治节失司,导致水液输布障碍,不能及时外达肌肤、下达膀胱以汗、尿形式排出体外,势必造成水湿停聚,并酿痰成饮。综上所述,肺主治节是对肺的各项生理功能的高度概括,其核心内容是对气、血、津液的治理与调节,其根源则在于肺气宣发肃降的协调平衡、动而中节。
    (二)肺的生理特性
    1.肺为娇脏
    肺位至高,为脏腑之华盖,通过息道直接与外界相通;肺叶形质娇嫩,其体清虚,性喜温润,不容异物,不耐寒热;肺又外合皮毛。故外感六淫之邪从皮毛、口鼻而入,常易犯肺;痰饮火热之内邪,亦易伤肺。明·薛已《薛氏医案·难经本义》曰:“肺主皮毛而在上,是为娇脏。”徐大椿医学源流论·伤风难治论》则指出:“肺为娇脏,寒热皆所不宜。太寒则邪气凝而不出,太热则火烁金而动血,太润则生痰饮,太燥则耗精液,太泄则汗出而阳虚,太涩则气闭而邪结。”强调了肺脏娇嫩而易受邪气侵犯为病。对此治疗,当以 “上焦如羽,非轻不举”为法则,用药以轻清、宣散为主。清·吴澄《不居集》说:“肺为娇脏,所主皮毛,最易受邪,不行表散,则邪留而不去,若以轻扬之剂投之,则腠理疏通,无复有变虚损之患矣。”
    2.喜润恶燥
    肺在五行属金,通于秋气;肺为清虚之体,性喜清润。燥为秋令主气,内应于肺,同气相求,所以在病理上,燥邪最易耗伤肺津,引起口鼻干燥、干咳少痰、痰少而黏等症状。另外,肺病亦常出现阴液不足,肺失滋润而化燥。故清·蒋法《神医汇编》谓:“盖肺为娇脏,为一身之华盖,宜润不宜燥,要其大法,无非清润而已。”叶天士《临证指南医案·卷四》则从“肺为娇脏”的角度立论,以临床实践为基础,提出了肺之特“性恶寒,恶热,恶燥,最畏火、风”,六淫皆为肺所恶的观点。
    (三)肺与形窍志液的关系
    1.在体合皮,其华在毛
    皮毛为一身之表,包括皮肤、汗孔与毫毛等组织。汗孔,亦称气门、玄府,是汗液排泄的孔道。皮肤与肌肉的纹理、缝隙称之为腠理,汗孔开口于皮肤表面,故与腠理关系密切,腠理的疏密决定着汗孔的开合。皮肤的生理功能主要有以下四个方面:
    (1)防御外邪:皮肤覆盖在人体表面,是人体抵御外邪入侵的主要屏障。其抵御外邪能力的强弱,主要取决于卫气的盛衰和腠理的疏密。若卫气充盛,皮肤腠理致密,则外邪不易入侵;卫气虚弱,不能温养皮肤,抵抗力低下,或腠理疏松,汗孔异常开启,则外邪易乘虚入侵而致病。
    (2)调节津液代谢:汗是津液代谢的重要途径之一。皮肤腠理的疏密及司腠理开合的卫气功能之强弱,控制着汗液的排泄,并以此调节人体津液的代谢。若卫气虚弱,腠理疏松,汗孔开启,汗出过多,则会损伤津液。
    (3)调节体温:体温的相对恒定,是通过对体内产热和散热过程的调节而实现的。皮肤是机体散热的主要场所,卫气调节汗孔开合、汗液排泄,维持着体温的相对恒定。若卫气被遏,汗孔闭塞,散热受阻,则郁而发热,可采用发汗解表之法,使汗出热退;反之,若汗出太多,阳气随津液外泄,则会导致阳虚之寒证,甚则有大汗亡阳之虞。
    (4)辅助呼吸:呼吸主要是肺的功能。肺合皮毛,皮肤上汗孔的开合有辅助呼吸的作用,故《素问·生气通天论》称汗孔为“气门”。唐容川《中西汇通医经精义》谓:“皮毛属肺,肺多孔窍以行气,而皮毛尽是孔窍,所以宣肺气,使出于皮毛而卫外也。”《素问·五脏生成》说:“肺之合皮也,其荣毛也。”一方面,肺气宣发,将由脾转输而来的水谷精微、津液向外输布至皮肤毫毛,以滋养皮毛;另一方面,肺宣发卫气外达皮肤,以温养皮肤,抵御外邪,并控制汗孔开合,调节汗液排泄和体温。故《素问·痿论》说:“肺主身之皮毛。”肺的生理功能正常,皮毛得养,则皮肤致密,毫毛光泽,汗孔开合正常,抵御外邪的能力强。若肺之气阴不足,皮毛失养,则皮肤枯燥,毫毛憔悴;肺气虚弱,无力宣发卫气至皮肤,则卫表不固,腠理不密,常自汗出,易感外邪。另外,当外邪侵犯皮毛时,亦能由卫气郁滞而影响肺气之宣发,导致肺气不宣;或者皮肤感邪,而内应于肺,使肺受邪而患病。
    2.开窍于鼻,上连于喉
    鼻,又称明堂,其主要生理功能是司嗅觉,助发音,为呼吸之门户。鼻为呼吸道之最上端,是清浊之气出入的通道,通过肺系(喉咙、气管等)与肺叶直接相连,故称鼻为肺之窍。鼻的嗅觉与通气功能有赖于肺气的作用。《灵枢·脉度》说:“肺气通于鼻,肺和则鼻能知臭香矣。”即言肺气宣畅,则呼吸调匀,鼻窍通利,嗅觉灵敏。反之,肺气虚或肺气壅闭,失于宣肃,则鼻塞呼吸不利,嗅觉迟钝,甚或丧失;寒邪犯肺,则鼻流清涕或鼻塞;肺热壅盛,则见喘咳上气,鼻翼煽动而流涕黄浊;燥邪伤肺,又可见鼻干而痛。此外,鼻与外界相通,常为外邪犯肺之门户。鼻除与肺关系密切外,又为脾之外候,脾病常反映于鼻;肝胆有热,也常影响于鼻,而发为鼻渊。
    喉亦为肺之门户,是清浊之气出入之要道,发音的主要器官。《灵枢·忧恚无言》曰:“喉咙者,气之所以上下者也。会厌者,音声之户也。”肺之经脉上通于喉,喉是肺主呼吸之气出入的通道,发音则由肺气鼓动喉之声带而发出,故肺与喉之通气及发音功能密切相关。故曰“肺主声”(《难经·四十难》)。生理情况下,肺气宣畅,肺阴充足,则呼吸通利,声音宏亮清晰。病理情况下,若风寒、风热犯肺,可使肺气失宣,出现声音嘶哑或失音、喉痒、喉痛等症,称为“金实不鸣”;若肺气耗伤,肺阴不足,虚火内灼,可见音声低微,声音嘶哑或失音,或喉部干涩微痛等症,称为“金破不鸣”。此外,肾经从肺上循喉咙挟舌本,肝经循喉咙之后,上入颃颡。若肝肾阴虚,虚火循经上炎,多见咽喉干痛;若肝气不舒,气滞津停痰凝,交阻于咽喉则发为梅核气。
    3.在志为悲
    七情分类中悲、忧分列,但因悲戚、忧愁二者近似,对人体生理活动的影响大体相同,故同属于肺志。悲忧与喜乐相反,是人体接受外界刺激而发生的不愉快的情志反应,有碍身体健康,最易消耗人体之气,故曰“悲则气消”(《素问·举痛论》)。由于肺主一身之气,所以悲忧易伤肺气,使机体的抗病防御能力下降,娇嫩之肺则更易受外邪侵袭,故有“悲忧伤肺”之说。反之,肺虚亦易生悲忧而情绪低沉。
    4.肺在液为涕
    涕由鼻腔黏膜所分泌,有润泽鼻窍的功能。鼻为肺窍,故鼻涕属肺之液。肺的功能正常,则鼻有少量涕液以润泽鼻窍而不外流。肺罹疾患,常可使鼻涕的分泌和质地发生变化。如风寒袭肺,则鼻流清涕;风热犯肺,则鼻流浊涕或黄涕;燥邪袭肺,则涕液分泌减少而鼻窍干燥。